a cura del Prof.La Rosa Guido.
Definizione, eziologia e storia naturale della dismetria degli arti inferiori
Le dismetrie degli arti inferiori o anisomelie possono essere distinte in strutturali e funzionali.
Le forme funzionali sono secondarie a contratture articolari che causano una apparente differenza di lunghezza degli arti inferiori.
Le forme strutturali possono essere causate da anomalie a qualsiasi livello degli arti inferiori o della pelvi.
Di norma viene misurata solo la differente lunghezza del femore e della tibia ma nel calcolare la differenza totale vanno sempre attentamente considerate anche la posizione del piede e dell’anca.
Le patologie che causano dismetria degli arti inferiori sono numerose anche se in alcuni casi, non riuscendo a rilevare alcuna anomalia collegata alla dismetria, possiamo parlare di forme idiopatiche.
La storia naturale della dismetria dipende dalla patologia che la causa.
Nelle dismetrie causate da patologie congenite il peggioramento e’ di solito costante e non e’ difficile predire quale sara’ la differenza finale al termine dell’accrescimento.
Le dismetrie secondarie a traumi, infezioni, neoplasie o disturbi vascolari, invece, presentano una estrema variabilita’ a seconda della eta’ di insorgenza ed alla severita’ degli esiti occorsi.
Le patologie che causano dismetrie possono provocare accorciamento o allungamento dell’arto affetto. Di seguito una tabella con alcuni esempi:
Indicazioni al trattamento
Differenze di lunghezza di 1 cm o meno non hanno rilevanza clinica, vengono osservate e nella gran parte dei casi migliorano spontaneamente verso la fine della puberta’.
Dismetrie tra 1 cm e 2 cm necessitano di attenta osservazione clinica, trattamento ortesico (plantari con rialzo e calzature predisposte) per diminuire l’obliquita’ pelvica e in qualche raro caso trattamento chirurgico.
Dismetrie superiori ai 3-4 cm necessitano di norma di trattamento chirurgico correttivo.
Il trattamento chirurgico delle dismetrie in eta’ pediatrica si basa sulla eta’ del paziente e sulla gravita’ del quadro clinico osservato.
I trattamenti chirurgici che vengono presi in considerazione sono:
- le epifisiodesi temporanee (con cambre o placche ad “otto”) o definitive
- l’allungamento del segmento/i scheletrici interessati.
Particolare importanza nella correzione delle dismetrie deve essere posta nel calcolare l’altezza definitiva del paziente alla maturita’, la lunghezza del segmento scheletrico interessato, la proiezione della differenza di lunghezza degli arti alla maturita’ scheletrica, la altezza minima a termine accrescimento accettabile da parte del paziente e dei familiari nel caso delle epifisiodesi.
Per ottenere questi dati si utilizzano diversi algoritmi e formule matematiche; tra le piu’ utilizzate ci sono quelle di Paley e Mosca.
Gestione dei pazienti
I pazienti vanno valutati clinicamente e con indagini radiologiche.
In particolare viene effettuata una radiografia degli arti inferiori sotto carico, con bacino e tibio-tarsiche incluse, in telemetria con rotule frontali in antero posteriore ed in proiezione laterale dell’arto affetto dalla patologia. La radiografia viene effettuata con rialzo di altezza pari al dislivello , posto sotto l’arto piu’ corto, al fine di compensare il bacino ed evitare atteggiamenti compensatori del paziente che possono causare una non corretta valutazione della dismetria. La radiografia permette di valutare l’entita’ della dismetria in toto, quella singolarmente del femore e della tibia, anomalie dell’asse anatomico e meccanico degli arti inferiori, presenza di difetti torsionali.
Utile e’ il calcolo della eta’ ossea secondo le tabelle di Gruelich-Pyle.
In alcuni casi puo’ essere utile eseguire ecografia delle parti molli o RMN del segmento interessato.
Dopo aver valutato l’eta’ del paziente, l’entita’ dell’allungamento, il segmento scheletrico da allungare e la presenza di correzioni assiali concomitanti da effettuare si decide la metodica chirurgica da utilizzare.
Le epifisiodesi sono il trattamento da preferire per dismetrie tra i 2 e i 4 cm soprattutto per pazienti che si avviano alla maturita’ scheletrica, in patologie non congenite, quando l’accorciamento dell’arto e’ causato in egual misura dal femore e dalla tibia, quando la dismetria e’ dovuta ad ipermetria dell’arto interessato.Lo scopo dell’intervento è quello di bloccare ,temporaneamente o definitivamente, la crescita del femore e della tibia piu’ lunghi, in modo che l’arto che cresce di meno recuperi la differenza di lunghezza. E’ una procedura chirurgica semplice, sicura, ben tollerata dal paziente ma va attentamente pianificato il timing di intervento ed eventuale rimozione delle placche. In particolare l’utilizzo delle placche e’ sconsigliato nei pazienti per i quali e’ atteso un solo anno o meno di residuo accrescimento. A tal fine si utilizzano misurazioni radiografiche seriate nel tempo e gli algoritmi matematici sopra menzionati.
L’allungamento del segmento scheletrico interessato rimane la metodica piu’ spesso utilizzata.
Le tecniche di allungamento utilizzabili in eta’ pediatrica sono fondamentalmente:
- IL FISSATORE ESTERNO MONOASSIALE
- IL FISSATORE ESTERNO CIRCOLARE
- IL FISSATORE ESTERNO IBRIDO (combinazione di assiale e circolare)
- L’ALLUNGAMENTO CON FISSATORE ESTERNO SU INFIBULO ENDOMIDOLLARE
- IL CHIODO ENDOMIDOLLARE TELESCOPICO MOTORIZZATO O MAGNETICO
A prescindere dal tipo di intervento scelto , il paziente avra’ una degenza di circa 5-7 giorni. Durante il ricovero i genitori ed il paziente stesso verranno educati riguardo alle modalita’ di allungamento ed alla medicazione quotidiana dei tramiti dei fili e delle viti che fissano il fissatore all’arto. Nell’allungamento si distinguono 5 fasi:
- FASE DI ATTESA (periodo compreso tra intervento e inizio dell’allungamento,circa 7-10gg.
FASE DI DISTRAZIONE (o allungamento,circa 1millimetro al giorno , fino al raggiungimento della lunghezza programmata )
- FASE DI CONSOLIDAZIONE STATICA (tutti gli elementi del fissatore sono bloccati)
- FASE DI CONSOLIDAZIONE DINAMICA (alcuni elementi del fissatore vengono sbloccati)
- RIMOZIONE ( al raggiungimento della saldatura dell’osso allungato )
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L’allungamento viene iniziato circa una settimana dopo l’intervento chirurgico e prevede una velocita’ di allungamento di circa 1 mm al giorno che puo’ essere modificata nel corso del trattamento.
La mobilizzazione delle articolazioni viene eseguita precocemente e deve essere quotidianamente effettuata dal paziente in collaborazione con il fisioterapista.
Il carico dell’arto affetto non viene consentito durante la fase di distrazione e viene progressivamente concesso durante la fase di consolidazione.
Le radiografie di controllo vengono effettuate settimanalmente durante la fase di distrazione e mensilmente durante le fasi di consolidazione.
La rimozione dell’apparato avviene quando sono presenti nel segmento scheletrico allungato almeno tre corticali continue nelle due proiezioni fondamentali e viene effettuato in regime di Day Surgery.
Dopo la rimozione dell’apparato puo’ essere utilizzata una tutela, gessata o con tutori predisposti, oppure lasciato carico libero senza tutele.
L’utilizzo del chiodo di allungamento magnetico non è applicabile a tutti i casi , ma permette una gestione dell’allungamento con sistema telecomandabile mediante apparecchio trasmettitore.I genitori vengono educati all’uso del telecomando, mediante il quale provvedono ad allungare l’arto piu’ corto a domicilio, tornando a controllo ogni 7-15 giorni per verificare che tutto procede correttamente.Il vantaggio di questo sistema rispetto a quelli tradizionali è costituito dal fatto che il paziente non deve avere , per molte settimane , nessun apparato esterno, ingombrante, doloroso e fonte di infezioni.Tutto il sistema è interno all’osso, invisibile ed applicato attraverso poche cicatrici visibili addosso.
Il telecomando in uso per eseguire l’allungamento di un femore piu’ corto.L’allungamento è indolore.